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方案一(境外旅遊)
保險類型 保險期限(天) 保險責任與金額 保險費(元)
意外身故、殘疾 航空意外傷害 遺體遣送 急性病身故 意外或急性病醫療 意外住院津貼
普通型 1-4 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天 系統銷售價格為準
5-8 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天
9-15 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天
經典型 1-4 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
5-8 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
9-15 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
兒童型 1-4 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天
5-8 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天
9-15 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天

 

方案二(國內旅遊)
保險類型 保險期限(天) 保險責任與金額 保險費(元)
意外身故、殘疾 航空意外傷害 遺體遣送 急性病身故 意外或急性病醫療 意外住院津貼
普通型 1-3 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天 系統銷售價格為準
4-6 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天
7-12 20萬 / 4萬 10萬 5萬 50元/天
經典型 1-3 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
4-6 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
7-12 30萬 30萬 4萬 10萬 10萬 100元/天
兒童型 1-3 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天
4-6 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天
7-12 10萬 / / 10萬 2萬 50元/天

 

注:
1、以上保險方案每人限購一份。
2、兒童型投保年齡為0-18周歲(含18周歲),0歲是指出生滿30天並已健康出院新生嬰兒;其中,兒童型的產品投保人是其父母。
3、普通型與經典型投保年齡為18-75周歲(不含18周歲)。
4、【境外】指除中國大陸以外的國家和地區,包括台灣、香港、澳門地區。【國內】指中國大陸地區,不包括台灣、香港、澳門地區。

 

方案三(國內周邊短線旅遊) 單位:人民幣
保險類型 保障責任 保額 保險期限(天) 保險費(元)
普通型 意外傷害 10萬 2 系統銷售價為準
急性病身故 2萬
意外醫療或急性病醫療 2萬(共用保額)
保險時間超過2天每一天加收保費 系統銷售價+(N-2)*1(N點2)
經典型 意外傷害 20萬 2 系統銷售價為準
急性病身故 5萬
意外醫療或急性病醫療 2萬(共用保額)
意外住院津貼(單次事故以10日為限,累計最多賠償180天) 30元/天
保險時間超過2天每一天加收保費 系統銷售價+(N-2)*2(N點2)


注:
1、以上保險方案每人限購一份。
2、普通型與經典型投保年齡為0—75周歲。 0歲是指出生滿30天並已健康出院新生嬰兒。

 

平安養老保險股份有限公司

平安旅行意外傷害保險(2013版)條款
(平保養發[2013]204號,2013年11月呈報中國保監會備案)


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提示:


條款正文中加粗顯示的文字內容為免除本公司保險責任的條款,請注意仔細閱讀。


第一條 保險合同構成

本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險單或其他保險憑證及所附條款、投保單等與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批註、批單、其他書面協議構成。


第二條 保險合同成立與生效

投保人提出保險申請、本公司同意承保,本合同成立。

本合同自本公司同意承保、收取保險費並簽發保險單開始生效,具體生效日以保險單所載的日期為準。


第三條 保險責任

本合同的保險責任分為基本部分和可選部分,投保人在投保基本部分的基礎上可選擇投保可選部分的一項或多項保險責任。

在本合同有效期內,本公司按約定承擔下列部分或全部保險責任:

(一)基本部分

1.意外身故保險金

被保險人在旅行期間因遭受意外事故,並自事故發生之日起180日內因該事故身故的,本公司按其意外傷害保險金額給付意外身故保險金,對被保險人保險責任終止。

2.意外傷殘保險金

被保險人在旅行期間因遭受意外事故,並自事故發生之日起180日內因該事故造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘項目的,本公司依照該標準規定的評定原則對傷殘項目進行評定,並按評定結果所對應該標準規定的給付比例乘以其意外傷害保險金額給付意外傷殘保險金。如治療仍未結束的,按事故發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定,並據此給付意外傷殘保險金。

被保險人該次意外事故導致的傷殘合併前次傷殘可領較嚴重項目意外傷殘保險金的(投保前已有或因責任免除事項所致《人身保險傷殘評定標準》所列的傷殘,也視為前次傷殘),本公司按較嚴重項目標準給付,但前次已給付的意外傷殘保險金應予以扣除。

每一被保險人的意外身故保險金及意外傷殘保險金的累計給付金額以被保險人的意外傷害保險金額為限。

(二)可選部分

1.急性病身故保險金

被保險人在旅行期間突發急性病,並自急性病發作之日起30日內因該急性病身故的,本公司按其急性病身故保險金額給付急性病身故保險金,對被保險人保險責任終止。

2.醫療保險金

被保險人在旅行期間每次因遭受意外事故或突發急性病,並在意外事故發生或急性病發作之日起3日內在醫院進行治療的,本公司就其該次治療開始之日起30日內發生的、符合當地社會基本醫療保險規定的合理醫療費用,在扣除人民幣100元免賠額後給付醫療保險金。免賠額和給付比例另有約定的按約定執行

被保險人不論一次或多次遭受意外事故或突發急性病而造成合理醫療費用的,本公司均按上述約定分別給付醫療保險金,但累計給付金額以被保險人的醫療保險金額為限,累計給付金額達到其醫療保險金額時,對被保險人該項保險責任終止。

本公司在本合同保險責任範圍內給付保險金,但若被保險人已從其他途徑(包括但不限于社會醫療保險、公費醫療、工作單位、本公司在內的任何保險機構)獲得補償,對於與當地社會醫療保險支付範圍相符的合理醫療費用,本公司在扣除其他途徑已獲得的補償後,對於剩餘部分費用根據本合同約定在醫療保險金額的限額內按照約定的免賠額和給付比例給付醫療保險金。

被保險人如在境外就醫的,本合同保險責任範圍內的合理醫療費用按國內當地相同治療的平均水準確定。

3.遺體遣送費保險金

被保險人在旅行期間因遭受意外事故或因突發急性病而身故,並需進行死亡處理或遺體遣返的,本公司就其發生的合理費用給付遺體遣送費保險金,但最高給付金額以遺體遣送費保險金額為限。遺體遣送費具體包含下列情形:

(1)遺體轉送回經常居住地:包括運送被保險人的遺體至其經常居住地的費用、靈柩費和運送靈柩的費用;

(2)遺體火化和轉送骨灰回經常居住地:包括被保險人的遺體在其身故地火化的費用、骨灰盒的費用及骨灰盒轉送回經常居住地的費用;

(3)就地安葬:將被保險人的遺體在其身故地就地安葬的相關費用。

本公司在本合同保險責任範圍內給付遺體遣送費保險金, 但因第三人原因導致被保險人遭受意外事故或突發急性病並身故的,本公司給付的金額以其遺體遣送發生的合理費用扣除依法應由第三人承擔的部分後的餘額為限。


第四條 責任免除

因下列情形之一,造成被保險人身故、傷殘、急性病發作、醫療費用支出、死亡處理或遺體遣返費支出的,本公司不承擔給付保險金的責任:

(一)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

(二)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)被保險人毆鬥、醉酒,主動吸食或注射毒品;

(四)被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

(五)戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;

(六)核爆炸、核輻射或核污染;

(七)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產後檢查以及由以上原因引起的並發癥;

(八)椎間盤突出症(包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型,由此導致的身故、傷殘、死亡處理或遺體遣返費支出除外);

(九)被保險人因醫療事故、藥物過敏或精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》確定)導致的傷害;

(十)被保險人未遵醫囑,私自使用藥物,但按使用説明的規定使用非處方藥不在此限;

(十一)被保險人從事潛水、跳傘、攀岩、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

(十二)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導致的(但由此導致的身故、傷殘、死亡處理或遺體遣返費支出除外);

(十三)先天性畸形、變形和染色體異常;

(十四)保險單中特別約定的除外疾病;

(十五)既往症;

(十六)療養、矯形、視力矯正手術、美容、牙科保健及康復治療、非意外事故所致整容手術;

(十七)被保險人健康檢查、預防性治療、針刺治療或接種;

(十八)被保險人非法搭乘交通工具或搭乘未經當地相關政府部門登記許可的客運交通工具;

(十九)猝死(投保人選擇投保急性病身故責任的除外)。

發生上述第一項情形導致被保險人身故的,本合同終止,本公司向受益人退還被保險人的未滿期凈保險費。

發生上述其他情形導致被保險人身故的,本合同終止,本公司向投保人退還被保險人的未滿期凈保險費。


第五條 保險金額與保險費

本合同的保險金額和保險費由投保人在投保時與本公司約定並於保險單中載明。

投保人須在投保時一次性交清保險費。

第六條 未成年人身故保險金限制

為未成年子女投保的人身保險,因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額,身故給付的保險金額總和約定也不得超過前述限額。

第七條 保險期間與續保

本合同的保險期間最長不超過一年。

本合同保險期間屆滿時投保人可向本公司申請續保本保險,本公司審核同意後為投保人辦理續保手續,並按續保當時被保險人的風險性質重新厘定費率並收取保險費。

第八條 明確説明與如實告知

訂立本合同時,本公司會向投保人説明本合同的內容。對本合同中免除本公司責任的條款,本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明,未作提示或者明確説明的,該條款不產生效力。

本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。

如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,本公司有權解除本合同。

如果投保人故意不履行如實告知義務,對於解除本合同前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,並不退還保險費。

如果投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,對於解除本合同前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。

本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,本公司不得解除本合同;發生保險事故的,本公司承擔給付保險金的責任。

第九條 本公司合同解除權的限制

前條規定的合同解除權,自本公司知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。

第十條 受益人

投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外,意外傷殘保險金和醫療保險金受益人為被保險人本人。

受益人為多人時,可以確定受益順序和受益份額;如果沒有確定份額,各受益人按照相等份額享有受益權。

被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監護人指定受益人。

投保人或者被保險人可以變更受益人並書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知後,在保險單或其他保險憑證上批註或附貼批單。

投保人在指定和變更受益人時,必須經過被保險人同意。

被保險人身故後,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:

(一)沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;

(二)受益人先於被保險人身故,沒有其他受益人的;

(三)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中身故,且不能確定身故先後順序的,推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權。

第十一條 保險事故通知

投保人或受益人應當在知道保險事故後10日內通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,本公司對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

被保險人應在投保人與本公司約定的醫院就診,若因急診未在約定醫院就診的,應在就診後3日內通知本公司,並根據病情好轉情況及時轉入約定的醫院。若確需在非約定的醫院就診的,應向本公司提出書面申請,本公司在接到申請後3日內給予答覆,對於本公司同意在非約定的醫院就診的,本公司按約定承擔給付保險金的責任。

第十二條 保險金申請

(一)身故保險金的申請

由意外身故保險金或急性病身故保險金申請人填寫身故保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:

1.保險合同;

2.申請人的有效身份證件;

3.國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明;

4.被保險人的旅行證明和相關資料;

5.所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料,如為境外死亡,受益人須提供事故發生地公證機構的證明和資料。

(二)意外傷殘保險金的申請

由意外傷殘保險金申請人填寫意外傷殘保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:

1.保險合同;

2.申請人的有效身份證件;

3.由雙方認可的醫療機構(或鑒定機構)根據本合同《人身保險傷殘評定標準》 出具的傷殘程度鑒定書;

4.被保險人的旅行證明和相關資料;

5.所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;如被保險人在境外發生傷殘,受益人須提供傷殘發生地相關部門的事故證明和資料。

(三)醫療保險金的申請

由醫療保險金申請人填寫醫療保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:

1.保險合同;

2.申請人的有效身份證件;

3.醫院出具的醫療費用原始憑證;

4.醫療費用結算清單;

5.醫療病歷;

6.被保險人的旅行證明和相關資料;

7.所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

(四)遺體遣送費保險金的申請

由遺體遣送費保險金申請人填寫遺體遣送費保險金給付申請書,並提供下列證明和資料:

1.保險合同;

2.申請人的有效身份證件;

3.國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明;

4.死亡處理或遺體遣返費原始憑證;

5.所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

(五)保險金作為被保險人遺產時,必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

申請人申請保險金時,如提供的以上證明和資料不完整,本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

第十三條 保險金給付

本公司在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內(但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內)作出核定。另有約定的按約定內容執行。

對屬於保險責任的,本公司在與受益人達成給付保險金的協議後10日內,履行給付保險金義務。

本公司未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,會賠償受益人因此受到的損失。

對不屬於保險責任的,本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並説明理由。

本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;本公司最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。

第十四條 訴訟時效

受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

第十五條 地址變更

投保人地址變更時,應及時以書面形式通知本公司,投保人未以書面形式通知的,本公司將按本合同註明的最後地址發送有關通知。

第十六條 合同內容變更

在本合同有效期內,經投保人和本公司協商一致,可以變更本合同的有關內容。變更本合同的,應當由本公司在原保險單或者其他保險憑證上批註或者附貼批單,或者由投保人和本公司訂立書面的變更協議。

第十七條 投保人解除合同的手續

如投保人申請解除本合同,須填寫解除合同申請書並向本公司提供下列資料:

(一)保險合同;

(二)投保人的有效身份證件。

自本公司收到解除合同申請書時起,本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內向投保人退還本合同的未滿期凈保險費。

第十八條 爭議處理

本合同履行過程中,雙方發生爭議不能協商解決的,可以達成仲裁協議通過仲裁解決,也可依法直接向法院提起訴訟。

第十九條 釋義

【旅行】對於入境旅行和出境旅行,旅行指被保險人因旅遊、洽談公務、探親等必須離開其經常居住地的行為;對於國內旅行和一日遊,旅行指中國大陸境內被保險人因旅遊、洽談公務、探親等必須離開其經常居住地所在的行政縣、縣級市、市轄區或旗等行為。

【本公司】指平安養老保險股份有限公司。

【意外事故】指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【突發急性病】指被保險人在本合同生效之日前未曾接受治療及診斷且在旅行途中突然發病必須立即在醫院接受治療方能避免損害身體健康的疾病。

【醫院】包括境內醫院和境外醫院。

境內醫院指本公司與投保人約定的定點醫院,未約定定點醫院的,則指中華人民共和國境內(港、澳、台地區除外)合法經營的二級以上(含二級)公立醫院。

境外醫院指擁有合法經營執照的境外醫療機構,但不包括主要作為診所、康復、護理、休養、靜養、戒酒、戒毒等或類似的醫療機構;其設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務,全日24小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務。

【境外】指除中國大陸以外的國家和地區,包括台灣、香港、澳門地區。

【醫療費用】指符合當地社會基本醫療保險支付範圍(不包括自費和部分自費項目及藥品)規定的醫療費用,包括床位費、手術費、藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費。

(一)床位費

指住院期間使用的醫院床位(不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床)的費用。

(二)手術費

手術指被保險人為治療疾病、挽救生命而施行的手術,不包括活檢、穿刺、造影等創傷性檢查以及康復性手術

手術費指當地衛生行政部門規定的手術項目的費用,包括手術室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。

(三)藥費

指當地社會醫療保險管理規定的用藥範圍內的中、西藥費用。

(四)治療費

指以治療疾病為目的,提供醫學手段而發生的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。

(五)護理費

指住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的費用,僅指消毒費和換藥費。

(六)檢查檢驗費

指以診斷疾病為目的,採取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的醫療費用,包括醫處費、診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化費和血、尿、便常規檢查費。

(七)特殊檢查治療費

包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態心電圖、心電監護、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。

【毆鬥】指因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥。

【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大於或等於100毫克。

【毒品】指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

【酒後駕駛】指經檢測或鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,被公安機關交通管理部門依法認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。

【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一:

1.沒有取得駕駛資格;

2.駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;

3.持審驗不合格的駕駛證駕駛;

4.持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。

【無有效行駛證】指下列情形之一:

1.未取得行駛證;

2.機動車被依法登出登記的;

3.未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

【機動車】指以動力裝置驅動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用於運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。

【醫療事故】指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規,過失造成患者人身損害的事故。

【潛水】指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

【攀岩】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

【探險】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身於其中的行為,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

【武術比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及使用器械的對抗性比賽。

【特技表演】指進行馬術、雜技、馴獸等表演。

【既往症】指被保險人在本合同生效日之前所患的已知的有關疾病或症狀。

【艾滋病】指後天性免疫力缺乏綜合症。

【艾滋病病毒】指後天性免疫力缺乏綜合症病毒。

後天性免疫力缺乏綜合症的定義應按世界衛生組織制定的定義為準,如在血液樣本中發現後天性免疫力缺乏綜合症病毒或其抗體,則可認定為感染艾滋病或艾滋病病毒。

【猝死】指貌似健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現症狀後24小時內發生的非暴力性突然死亡。猝死的認定,如有司法機關的法律文件、醫療機構的診斷書等,則以上述法律文件、診斷書等為準。

【未滿期凈保險費】未滿期凈保險費=凈保險費×(1-保險經過日數/保險期間的日數),經過日數不足1日的按1日計算。

凈保險費指投保人所交納的保險費扣除每張保險單平均承擔的本公司各項費用(含營業費用、代理費、各項稅金、保險保障基金等)後的餘額,扣除部分佔所交保險費的25%。





附件:

人身保險傷殘評定標準

中國保險行業協會、中國法醫學會

聯合發佈


二零一三年六月八日


目錄前言

人身保險傷殘評定標準(行業標準)

1神經系統的結構和精神功能

1.1腦膜的結構損傷

1.2腦的結構損傷,智力功能障礙

1.3意識功能障礙

2、眼、耳和有關的結構和功能

2.1眼球損傷或視功能障礙

2.2視功能障礙

2.3眼球的晶狀體結構損傷

2.4眼瞼結構損傷

2.5耳廓結構損傷或聽功能障礙

2.6聽功能障礙

3發聲和言語的結構和功能

3.1鼻的結構損傷

3.2口腔的結構損傷

3.3發聲和言語的功能障礙

4心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能

4.1心臟的結構損傷或功能障礙

4.2脾結構損傷

4.3肺的結構損傷

4.4胸廓的結構損傷

5消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障礙

5.2腸的結構損傷

5.3胃結構損傷

5.4胰結構損傷或代謝功能障礙

5.5肝結構損傷

6泌尿和生殖系統有關的結構和功能

6.1泌尿系統的結構損傷

6.2生殖系統的結構損傷

7神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能

7.1頭頸部的結構損傷

7.2頭頸部關節功能障礙

7.3上肢的結構損傷,手功能或關節功能障礙

7.4骨盆部的結構損傷

7.5下肢的結構損傷,足功能或關節功能障礙

7.6四肢的結構損傷,肢體功能或關節功能障礙

7.7脊柱結構損傷和關節活動功能障礙

7.8肌肉力量功能障礙

8皮膚和有關的結構和功能

8.1頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

8.2各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

前言

根據保險行業業務發展要求,制訂本標準。

本標準制定過程中參照世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(以下簡稱“ICF”)的理論與方法,建立新的殘疾標準的理論架構、術語體系和分類方法。

本標準制定過程中參考了國內重要的傷殘評定標準,如《勞動能力鑒定,職工工傷與職業病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等,符合國內相關的殘疾政策,同時參考了國際上其他國家地區的傷殘分級原則和標準。

本標準建立了保險行業人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎,各保險公司應根據自身的業務特點,根據本標準的方法、內容和結構,開發保險產品,提供保險服務。

本標準負責起草單位:中國保險行業協會。

本標準規定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法,人身保險傷殘程度分為一至十級,保險金給付比例分為100%至10%。

1 適用範圍

本標準適用於意外險產品或包括意外責任的保險產品中的傷殘保障,用於評定由於意外傷害因素引起的傷殘程度。

2 術語和定義

下列術語和定義適用於本標準。

2.1 傷殘:因意外傷害損傷所致的人體殘疾。

2.2 身體結構:指身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成部分。

2.3 身體功能:指身體各系統的生理功能。

3 標準的內容和結構

本標準參照ICF有關功能和殘疾的分類理論與方法,建立“神經系統的結構和精神功能”、“眼,耳和有關的結構和功能”、“發聲和言語的結構和功能”、“心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能”、“消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能”、“泌尿和生殖系統有關的結構和功能”、“神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”和“皮膚和有關的結構和功能” 8大類,共281項人身保險傷殘條目。

本標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。

與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。

4 傷殘的評定原則

4.1 確定傷殘類別:評定傷殘時,應根據人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。

4.2 確定傷殘等級:應根據傷殘情況,在同類別傷殘下,確定傷殘等級。

4.3 確定保險金給付比例:應根據傷殘等級對應的百分比,確定保險金給付比例。

4.4 多處傷殘的評定原則:當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉陞一級,最高晉陞至第一級。同一部位和性質的傷殘,不應採用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

5 説明

本標準中“以上”均包括本數值或本部位。


人身保險傷殘評定標準(行業標準)


説明:本標準對功能和殘疾進行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。


1 神經系統的結構和精神功能

1.1 腦膜的結構損傷

外傷性腦脊液鼻漏或耳漏 10 級

1.2 腦的結構損傷,智力功能障礙

顱腦損傷導致極度智力缺損(智商小于等於20),日常生活完全不能自理,處於完全護理 依賴狀態 1 級
顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等於34),日常生活需隨時有人幫助才能完成,處 于完全護理依賴狀態 2 級
顱腦損傷導致重度智力缺損(智商小于等於34),不能完全獨立生活,需經常有人監護, 處於大部分護理依賴狀態 3 級
顱腦損傷導致中度智力缺損(智商小于等於49),日常生活能力嚴重受限,間或需要幫助, 處於大部分護理依賴狀態 4 級

注:①護理依賴:應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。

②基本日常生活活動是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動:自己從一個房間到另一個房間;(3)行動:自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進行淋浴或盆浴。

③護理依賴的程度分三級:(1)完全護理依賴指生活完全不能自理,上述六項基本日常生活活動均需護理者;(2)大部分護理依賴指生活大部不能自理,上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者;(3)部分護理依賴指部分生活不能自理,上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。

1.3 意識功能障礙

意識功能是指意識和警覺狀態下的一般精神功能,包括清醒和持續的覺醒狀態。本標準中的意識功能障礙是指顱腦損傷導致植物狀態。

顱腦損傷導致植物狀態 1 級

注:植物狀態指由於嚴重顱腦損傷造成認知功能喪失,無意識活動,不能執行命令,保持自主呼吸和血壓,有睡眠-醒覺週期,不能理解和表達語言,能自動睜眼或刺激下睜眼,可有無目的性眼球跟蹤運動,丘腦下部及腦幹功能基本保存。

2 眼,耳和有關的結構和功能

2.1 眼球損傷或視功能障礙

視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關的感覺功能。本標準中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。

雙側眼球缺失 1 級
一側眼球缺失,且另一側眼盲目5 級 1 級
一側眼球缺失,且另一側眼盲目4 級 2 級
一側眼球缺失,且另一側眼盲目3 級 3 級
一側眼球缺失,且另一側眼低視力2 級 4 級
一側眼球缺失,且另一側眼低視力1 級 5 級
一側眼球缺失 7 級

2.2 視功能障礙

除眼盲目和低視力外,本標準中的視功能障礙還包括視野缺損。

雙眼盲目5 級 2 級
雙眼視野缺損,直徑小于5° 2 級
雙眼盲目大於等於4 級 3 級
雙眼視野缺損,直徑小于10° 3 級
雙眼盲目大於等於3 級 4 級
雙眼視野缺損,直徑小于20° 4 級
雙眼低視力大於等於2 級 5 級
雙眼低視力大於等於1 級 6 級
雙眼視野缺損,直徑小于60° 6 級
一眼盲目5 級 7 級
一眼視野缺損,直徑小于5° 7 級
一眼盲目大於等於4 級 8 級
一眼視野缺損,直徑小于10° 8 級
一眼盲目大於等於3 級 9 級
一眼視野缺損,直徑小于20° 9 級
一眼低視力大於等於1 級。 10 級
一眼視野缺損,直徑小于60° 10 級

注:①視力和視野

級別 低視力及盲目分級標準
最好矯正視力
最好矯正視力低於 最低矯正視力等於或優於
低視力 1 0.3 0.1
2 0.1 0.05(三米指數)
盲目 3 0.05 0.02(一米指數)
4 0.02 光感
5 無光感

如果中心視力好而視野縮小,以中央注視點為中心,視野直徑小于20°而大於10°者為盲目3 級; 如直徑小于10°者為盲目4 級。

本標準視力以矯正視力為準,經治療而無法恢復者。

② 視野缺損指因損傷導致眼球注視前方而不轉動所能看到的空間範圍縮窄,以致難以從事正常工 作、學習或其他活動。

2.3 眼球的晶狀體結構損傷

外傷性白內障 10 級

注:外傷性白內障:凡未做手術者,均適用本條;外傷性白內障術後遺留相關視功能障礙,參照有關條 款評定傷殘等級。

2.4 眼瞼結構損傷

雙側眼瞼顯著缺損 8 級
雙側眼瞼外翻 8 級
雙側眼瞼閉合不全 8 級
一側眼瞼顯著缺損 9 級
一側眼瞼外翻 9 級
一側眼瞼閉合不全 9 級

注:眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。


2.5 耳廓結構損傷或聽功能障礙

聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調、音量和音質有關的感覺功能。

雙耳聽力損失大於等於91dB,且雙側耳廓缺失 2 級
雙耳聽力損失大於等於91dB,且一側耳廓缺失 3 級
一耳聽力損失大於等於91dB,另一耳聽力損失大於等於71dB,且一側耳廓缺失,另一側耳廓缺失大於等於50% 3 級
雙耳聽力損失大於等於71dB,且雙側耳廓缺失 3 級
雙耳聽力損失大於等於71dB,且一側耳廓缺失 4 級
雙耳聽力損失大於等於56dB,且雙側耳廓缺失 4 級
一耳聽力損失大於等於91dB,另一耳聽力損失大於等於71dB,且一側耳廓缺失大於等於50% 4 級
雙耳聽力損失大於等於71dB,且一側耳廓缺失大於等於50% 5 級
雙耳聽力損失大於等於56dB,且一側耳廓缺失 5 級
雙側耳廓缺失 5 級
一側耳廓缺失,且另一側耳廓缺失大於等於50% 6 級
一側耳廓缺失 8 級
一側耳廓缺失大於等於50% 9 級

2.6 聽功能障礙

雙耳聽力損失大於等於91dB 4 級
雙耳聽力損失大於等於81dB 5 級
一耳聽力損失大於等於91dB,且另一耳聽力損失大於等於71dB 5 級
雙耳聽力損失大於等於71dB 6 級
一耳聽力損失大於等於91dB,且另一耳聽力損失大於等於56dB 6 級
一耳聽力損失大於等於91dB,且另一耳聽力損失大於等於41dB 7 級
一耳聽力損失大於等於71dB,且另一耳聽力損失大於等於56dB 7 級
一耳聽力損失大於等於71dB,且另一耳聽力損失大於等於41dB 8 級
一耳聽力損失大於等於91dB 8 級
一耳聽力損失大於等於56dB,且另一耳聽力損失大於等於41dB 9 級
一耳聽力損失大於等於71dB 9 級
雙耳聽力損失大於等於26dB 10 級
一耳聽力損失大於等於56dB 10 級

3 發聲和言語的結構和功能

3.1 鼻的結構損傷

外鼻部完全缺失 5 級
外鼻部大部分缺損 7 級
鼻尖及一側鼻翼缺損 8 級
雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖 8 級
一側鼻翼缺損 9 級
單側鼻腔或鼻孔閉鎖 10 級

3.2 口腔的結構損傷

舌缺損大於全舌的2/3 3 級
舌缺損大於全舌的1/3 6 級
口腔損傷導致牙齒脫落大於等於16 枚 9 級
口腔損傷導致牙齒脫落大於等於8 枚 10 級

3.3 發聲和言語的功能障礙

本標準中的發聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。

語言功能完全喪失 3 級

注:語言功能完全喪失指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中,有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語症,並須有資格的耳鼻喉科醫師出具醫療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語

4 心血管,免疫和呼吸系統的結構和功能

4.1 心臟的結構損傷或功能障礙

胸部損傷導致心肺聯合移植 1 級
胸部損傷導致心臟貫通傷修補術後,心電圖有明顯改變 3 級
胸部損傷導致心肌破裂修補 8 級

4.2 脾結構損傷

腹部損傷導致脾切除 8 級
腹部損傷導致脾部分切除 9 級
腹部損傷導致脾破裂修補 10 級

4.3 肺的結構損傷

胸部損傷導致一側全肺切除 4 級
胸部損傷導致雙側肺葉切除 4 級
胸部損傷導致同側雙肺葉切除 5 級
胸部損傷導致肺葉切除 7 級

4.4 胸廓的結構損傷

本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折或缺失。

胸部損傷導致大於等於12 根肋骨骨折 8 級
胸部損傷導致大於等於8 根肋骨骨折 9 級
胸部損傷導致大於等於4 根肋骨缺失 9 級
胸部損傷導致大於等於4 根肋骨骨折 10 級
胸部損傷導致大於等於2 根肋骨缺失 10 級

5 消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障礙

咀嚼是指用後牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以 適宜的頻率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全喪失 1 級

注:咀嚼、吞咽功能喪失指由於牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運 動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

5.2 腸的結構損傷

腹部損傷導致小腸切除大於等於90% 1 級
腹部損傷導致小腸切除大於等於75%,合併短腸綜合症 2 級
腹部損傷導致小腸切除大於等於75% 4 級
腹部或骨盆部損傷導致全結腸、直腸、肛門結構切除,回腸造瘺 4 級
腹部或骨盆部損傷導致直腸、肛門切除,且結腸部分切除,結腸造瘺 5 級
腹部損傷導致小腸切除大於等於50%,且包括回盲部切除 6 級
腹部損傷導致小腸切除大於等於50% 7 級
腹部損傷導致結腸切除大於等於50% 7 級
腹部損傷導致結腸部分切除 8 級
骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且遺留永久性乙狀結腸造口 9 級
骨盆部損傷導致直腸、肛門損傷,且瘢痕形成 10 級

5.3 胃結構損傷

腹部損傷導致全胃切除 4 級
腹部損傷導致胃切除大於等於50% 7 級

5.4 胰結構損傷或代謝功能障礙

本標準中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。

腹部損傷導致胰完全切除 1 級
腹部損傷導致胰切除大於等於50%,且伴有胰島素依賴 3 級
腹部損傷導致胰頭、十二指腸切除 4 級
腹部損傷導致胰切除大於等於50% 6 級
腹部損傷導致胰部分切除 8 級

5.5 肝結構損傷

腹部損傷導致肝切除大於等於75% 2 級
腹部損傷導致肝切除大於等於50% 5 級
腹部損傷導致肝部分切除 8 級

6 泌尿和生殖系統有關的結構和功能

6.1 泌尿系統的結構損傷

腹部損傷導致雙側腎切除 1 級
腹部損傷導致孤腎切除 1 級
骨盆部損傷導致雙側輸尿管缺失 5 級
骨盆部損傷導致雙側輸尿管閉鎖 5 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管閉鎖 5 級
骨盆部損傷導致膀胱切除 5 級
骨盆部損傷導致尿道閉鎖 5 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管嚴重狹窄 7 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管嚴重狹窄 7 級
腹部損傷導致一側腎切除 8 級
骨盆部損傷導致雙側輸尿管嚴重狹窄 8 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失,另一側輸尿管狹窄 8 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖,另一側輸尿管狹窄 8 級
腹部損傷導致一側腎部分切除 9 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管缺失 9 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管閉鎖 9 級
骨盆部損傷導致尿道狹窄9 級
骨盆部損傷導致膀胱部分切除 9 級
腹部損傷導致腎破裂修補 10 級
骨盆部損傷導致一側輸尿管嚴重狹窄 10 級
骨盆部損傷導致膀胱破裂修補 10 級

6.2 生殖系統的結構損傷

會陰部損傷導致雙側睪丸缺失 3 級
會陰部損傷導致雙側睪丸完全萎縮 3 級
會陰部損傷導致一側睪丸缺失,另一側睪丸完全萎縮 3 級
會陰部損傷導致陰莖體完全缺失 4 級
會陰部損傷導致陰道閉鎖 5 級
會陰部損傷導致陰莖體缺失大於50% 5 級
會陰部損傷導致雙側輸精管缺失 6 級
會陰部損傷導致雙側輸精管閉鎖 6 級
會陰部損傷導致一側輸精管缺失,另一側輸精管閉鎖 6 級
胸部損傷導致女性雙側乳房缺失 7 級
骨盆部損傷導致子宮切除 7 級
胸部損傷導致女性一側乳房缺失,另一側乳房部分缺失 8 級
胸部損傷導致女性一側乳房缺失 9 級
骨盆部損傷導致子宮部分切除 9 級
骨盆部損傷導致子宮破裂修補 10 級
會陰部損傷導致一側睪丸缺失 10 級
會陰部損傷導致一側睪丸完全萎縮 10 級
會陰部損傷導致一側輸精管缺失 10 級
會陰部損傷導致一側輸精管閉鎖 10 級

7 神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能

7.1 頭頸部的結構損傷

雙側上頜骨完全缺失 2 級
雙側下頜骨完全缺失 2 級
一側上頜骨及對側下頜骨完全缺失 2 級
同側上、下頜骨完全缺失 3 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於24 枚 3 級
一側上頜骨完全缺失 3 級
一側下頜骨完全缺失 3 級
一側上頜骨缺損大於等於50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大於20cm² 4 級
一側下頜骨缺損大於等於6cm,且口腔、顏面部軟組織缺損大於20cm² 4 級
面頰部洞穿性缺損大於20cm² 4 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於20 枚 5 級
一側上頜骨缺損大於25%,小于50%,且口腔、顏面部軟組織缺損大於10cm² 5 級
一側下頜骨缺損大於等於4cm,且口腔、顏面部軟組織缺損大於10cm² 5 級
一側上頜骨缺損等於25%,且口腔、顏面部軟組織缺損大於10cm² 6 級
面部軟組織缺損大於20cm²,且伴發涎瘺 6 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於16 枚 7 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於12 枚 8 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於8 枚 9 級
上頜骨、下頜骨缺損,且牙齒脫落大於等於4 枚 10 級
顱骨缺損大於等於6cm² 10 級

7.2 頭頸部關節功能障礙

單側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度 6 級
雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅲ度 6 級
雙側顳下頜關節強直,張口困難Ⅱ度 8 級
一側顳下頜關節強直,張口困難I 度 10 級

注:張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指並列垂直置入上、下中切牙切緣間測 量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當於4.5cm 左右);張口困難I 度指 大張口時,只能垂直置入食指和中指(相當於3cm 左右);張口困難Ⅱ度指大張口時,只能垂直置入食指 (相當於1.7cm 左右);張口困難Ⅲ度指大張口時,上、下切牙間距小于食指之橫徑。

7.3 上肢的結構損傷,手功能或關節功能障礙

雙手完全缺失 4 級
雙手完全喪失功能 4 級
一手完全缺失,另一手完全喪失功能 4 級
雙手缺失(或喪失功能)大於等於90% 5 級
雙手缺失(或喪失功能)大於等於70% 6 級
雙手缺失(或喪失功能)大於等於50% 7 級
一上肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能 7 級
一上肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能 8 級
雙手缺失(或喪失功能)大於等於30% 8 級
雙手缺失(或喪失功能)大於等於10% 9 級
雙上肢長度相差大於等於10cm 9 級
雙上肢長度相差大於等於4cm 10 級
一上肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失 10 級

注:手缺失和喪失功能的計算:一手拇指佔一手功能的36%,其中末節和近節指節各佔18%;食指、中指 各佔一手功能的18%,其中末節指節佔8%,中節指節佔7%,近節指節佔3%;無名指和小指各佔一手功能 的9%,其中末節指節佔4%,中節指節佔3%,近節指節佔2%。一手掌佔一手功能的10%,其中第一掌骨佔 4%,第二、第三掌骨各佔2%,第四、第五掌骨各佔1%。本標準中,雙手缺失或喪失功能的程度是按前面 方式累加計算的結果。

7.4 骨盆部的結構損傷

7.5 下肢的結構損傷,足功能或關節功能障礙

骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於8cm 7 級
髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於8cm 7 級
骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於6cm 8 級
髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於6cm 8 級
骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於4cm 9 級
髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於4cm 9 級
骨盆環骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於2cm 10 級
髖臼骨折,且兩下肢相對長度相差大於等於2cm 10 級
雙足跗跖關節以上缺失 6 級
雙下肢長度相差大於等於8cm 7 級
一下肢三大關節中,有兩個關節完全喪失功能 7 級
雙足足弓結構完全破壞 7 級
一足跗跖關節以上缺失 7 級
雙下肢長度相差大於等於6cm 8 級
一足足弓結構完全破壞,另一足足弓結構破壞大於等於1/3 8 級
雙足十趾完全缺失 8 級
一下肢三大關節中,有一個關節完全喪失功能 8 級
雙足十趾完全喪失功能 8 級
雙下肢長度相差大於等於4cm 9 級
一足足弓結構完全破壞 9 級
雙足十趾中,大於等於五趾缺失 9 級
一足五趾完全喪失功能 9 級
一足足弓結構破壞大於等於1/3 10 級
雙足十趾中,大於等於兩趾缺失 10 級
雙下肢長度相差大於等於2cm 10 級
一下肢三大關節中,因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失 10 級

注:

① 足弓結構破壞:指意外損傷導致的足弓缺失或喪失功能。

② 足弓結構完全破壞指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞,包括缺失和喪失功能;足弓1/3 結構破壞指足三弓的任一弓的結構破壞。

③ 足趾缺失:指自趾關節以上完全切斷。

7.6 四肢的結構損傷,肢體功能或關節功能障礙

三肢以上缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上) 1 級
三肢以上完全喪失功能 1 級
二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且第三肢完全喪失功能 1 級
一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另二肢完全喪失功能 1 級
二肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上) 2 級
一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上),且另一肢完全喪失功能 2 級
二肢完全喪失功能 2 級
一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上),且另一肢完全喪失功能 3 級
二肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上) 3 級
兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩個關節完全喪失功能 4 級
一肢缺失(上肢在肘關節以上,下肢在膝關節以上) 5 級
一肢完全喪失功能 5 級
一肢缺失(上肢在腕關節以上,下肢在踝關節以上) 6 級
四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折 9 級

注:

① 骺板:骺板的定義只適用於兒童,四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發育,如果存在肢體發育障礙 的,應當另行評定傷殘等級。

② 肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關節(上肢腕關節、肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關 節、髖關節)功能的喪失。

③ 關節功能的喪失指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

7.7 脊柱結構損傷和關節活動功能障礙

本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標準中的關節活動功能障礙是指頸部或腰部 活動度喪失。

脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形癒合,且頸部或腰部活動度喪失大於等於75% 7 級
脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形癒合,且頸部或腰部活動度喪失大於等於50% 8 級
脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形癒合,且頸部或腰部活動度喪失大於等於25% 9 級

7.8 肌肉力量功能障礙

肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產生力量有關的功能。本標準中的肌肉力量功能障礙是指四肢 癱、偏癱、截癱或單癱。

四肢癱(三肢以上肌力小于等於3 級) 1 級
截癱(肌力小于等於2 級)且大便和小便失禁 1 級
四肢癱(二肢以上肌力小于等於2 級) 2 級
偏癱(肌力小于等於2 級) 2 級
截癱(肌力小于等於2 級) 2 級
四肢癱(二肢以上肌力小于等於3 級) 3 級
偏癱(肌力小于等於3 級) 3 級
截癱(肌力小于等於3 級) 3 級
四肢癱(二肢以上肌力小于等於4 級) 4 級
偏癱(一肢肌力小于等於2 級) 5 級
截癱(一肢肌力小于等於2 級) 5 級
單癱(肌力小于等於2 級) 5 級
偏癱(一肢肌力小于等於3 級) 6 級
截癱(一肢肌力小于等於3 級) 6 級
單癱(肌力小于等於3 級) 6 級
偏癱(一肢肌力小于等於4 級) 7 級
截癱(一肢肌力小于等於4 級) 7 級
單癱(肌力小于等於4 級) 8 級

注:

① 偏癱指一側上下肢的癱瘓。

② 截癱指脊髓損傷後,受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪 失的病症。

③ 單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。

④ 肌力:為判斷肢體癱瘓程度,將肌力分級劃分為0-5 級。

0 級:肌肉完全癱瘓,毫無收縮。

1 級:可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能產生動作。

2 級:肌肉在不受重力影響下,可進行運動,即肢體能在床面上移動,但不能抬高。

3 級:在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作,但不能對抗外加的阻力。

4 級:能對抗一定的阻力,但較正常人為低。

5 級:正常肌力。

8 皮膚和有關的結構和功能

8.1 頭頸部皮膚結構損傷和修復功能障礙

皮膚的修復功能是指修復皮膚破損和其他損傷的功能。本標準中的皮膚修復功能障礙是指瘢痕形成。

頭頸部Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身體表面積的8% 2 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於面部皮膚面積的90% 2 級
頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度完全喪失 3 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於面部皮膚面積的80% 3 級
頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大於等於75% 4 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於面部皮膚面積的60% 4 級
頭頸部Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身體表面積的5%,且小于8% 5 級
頸部皮膚損傷導致瘢痕形成,頸部活動度喪失大於等於50% 5 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於面部皮膚面積的40% 5 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於面部皮膚面積的20% 6 級
頭部撕脫傷後導致頭皮缺失,面積大於等於頭皮面積的20% 6 級
頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於頸前三角區面積的75% 7 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於24cm2 7 級
頭頸部Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身體表面積的2%,且小于5% 8 級
頸部皮膚損傷導致頸前三角區瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於頸前三角區面積的50% 8 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於18cm2 8 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於12cm2 或面部線條狀瘢痕大於等於20cm 9 級
面部皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於6cm2 或面部線條狀瘢痕大於等於10cm 10 級

注:

① 瘢痕:指創面癒合後的增生性瘢痕,不包括皮膚平整、無明顯質地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。

② 面部的範圍和瘢痕面積的計算:面部的範圍指上至髮際、下至下頜下緣、兩側至下頜支後緣之間 的區域,包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計 算採用全面部和5 等分面部以及實測瘢痕面積的方法,分別計算瘢痕面積。面部多處瘢痕,其面積可以累 加計算。

③ 頸前三角區:兩邊為胸鎖乳突肌前緣,底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。

8.2 各部位皮膚結構損傷和修復功能障礙

皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的90% 1 級
軀幹及四肢Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身皮膚面積的60% 1 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的80% 2 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的70% 3 級
軀幹及四肢Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身皮膚面積的40% 3 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的60% 4 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的50% 5 級
軀幹及四肢Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身皮膚面積的20% 5 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的40% 6 級
腹部損傷導致腹壁缺損面積大於等於腹壁面積的25% 6 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的30% 7 級
軀幹及四肢Ⅲ度燒傷,面積大於等於全身皮膚面積的10% 7 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的20% 8 級
皮膚損傷導致瘢痕形成,且瘢痕面積大於等於全身體表面積的5% 9 級

注:

① 全身皮膚瘢痕面積的計算:按皮膚瘢痕面積佔全身體表面積的百分數來計算,即中國新九分法: 在100%的體表總面積中:頭頸部佔9%(9×1)(頭部、面部、頸部各佔3%);雙上肢佔18%(9×2)(雙 上臂7%,雙前臂6%,雙手5%);軀幹前後包括會陰佔27%(9×3)(前軀13%,後軀13%,會陰1%);雙 下肢(含臀部)佔46%(雙臀5%,雙大腿21%,雙小腿13%,雙足7%)(9×5+1)(女性雙足和臀各佔6%)。

② 燒傷面積和燒傷深度:燒傷面積的計算按中國新九分法,燒傷深度按三度四分法。Ⅲ度燒傷指燒傷深 達皮膚全層甚至達到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷(又稱呼吸道燒傷)和電擊傷。 燒傷後按燒傷面積、深度評定傷殘等級,待醫療終結後,可以依據造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大 小評定傷殘等級,最終的傷殘等級以嚴重者為準。